Lekarzy uczy się od pierwszych lat medycyny, że czas odgrywa kluczowe znaczenie przy podejmowaniu leczenia wielu chorób, stąd w medycynie wyznacza się maksymalne czasy do podjęcia istotnych dla życia i zdrowia pacjenta czynność (np. w medycynie ratunkowej standardem jest tzw. złota godzina, a w położnictwie 30 minut, które w sytuacjach nagłych mogą maksymalnie upłynąć od decyzji o rozwiązaniu ciąży za pomocą cesarskiego cięcia do wydobycia płodu).
9 najczęstszych błędów dotyczących odnotowywania godzin w dokumentacji medycznej
Świadomość znaczenia czasu w procesie diagnozowania lub leczenia pacjenta nie przekłada się na precyzyjne wskazywanie czasów w dokumentacji medycznej (częściowo problem ten rozwiązuje dokumentacja elektroniczna, jednak tylko częściowo).
Wśród najczęstszych błędów dotyczących czasów w dokumentacji medycznej za najpoważniejsze uważam:
- Brak odnotowywania godziny, o której pielęgniarki lub położne przyniosły lekarzowi wynik badania do podbicia (np. KTG czy EKG).
- Brak odnotowywania czasu rozpoczęcia operacji i jej zakończenia, a także godziny przekazania pacjenta pod opiekę zespołu sali nadzoru pooperacyjnego.
- Brak odnotowania godziny przekazania pacjenta zespołowi transportu sanitarnego.
- Brak odnotowywania godziny, w której lekarz został powiadomiony o przyjęciu pacjenta na oddział (np. jedna ze spraw, którą miałem, dotyczyła tego, że położna ze znacznym opóźnieniem powiadomiła lekarza o przyjęciu pacjentki ciężarnej na oddział do porodu – dopiero po 20 minutach, po zbadaniu lekarz stwierdził wskazania do cesarskiego cięcia i rozwiązał ciąże, jednakże uszkodzenie płodu już się dokonało).
- Brak odnotowania w opisie badania podmiotowego czasu, od którego pacjent odczuwa dolegliwości.
- Brak odnotowania godziny wydania zleceń pielęgniarkom lub położnym.
- Brak wskazania godziny przyjęcia pacjenta na oddział (w praktyce ma to w kolosalne znaczenie, ponieważ w wielu sprawach lekarzom z oddziału zarzuca się opóźnienie diagnostyczne, a różnica w czasie od faktycznego przyjścia na oddział do rozpoczęcia czynności medycznych często wynika z tego, że pacjent z izby przyjęć – która odnotowuje zawsze godzinę przyjęcia do szpitala – jest przyprowadzany na oddział po kilkunastu czy nawet kilkudziesięciu minutach).
- Brak sporządzania w dokumentacji położniczej adnotacji o dokonywaniu wymaganych prawem obserwacji stanu ogólnego rodzącej (co 4 godziny) i oceny stanu płodu (co 15-30 minut osłuchiwanie i ocena czynności serca płodu).
- Brak odnotowania godziny zgłoszenia przez pacjenta pewnych dolegliwości.
Precyzyjne odnotowywanie godzin w dokumentacji medycznej nie daje gwarancji, że lekarz uniknie sprawy sądowej. Jednak sprawia, że o wiele łatwiej będzie niektóre z nich wygrać.
Uzyskaj nieograniczony dostęp do SerwisZOZ.pl
- Aktualne informacje o zmianach prawnych
- Indywidualne konsultacje e-mail z ekspertem (odpowiedź w 48 h)
- Bazę 3500 porad ekspertów, gotowych wzory dokumentów i procedur