• WSZYSTKIE
  • 2020
  • 2019
  • 2018
  • 2017

Jak zaplanować terapię rozejścia spojenia łonowego

/appFiles/site_146/images/autor/pvMJrtQs3Dznx7y.jpeg

Autor: Judyta Piskorz

Dodano: 29 marca 2020
Jak zaplanować terapię rozejścia spojenia łonowego

Rozejście spojenia łonowego to dolegliwość, na którą najczęściej cierpią kobiety w okresie okołoporodowym. Wiąże się z dużym bólem i niemożnością podejmowania wyzwań dnia codziennego, których po urodzeniu dziecka jest przecież bardzo dużo. Jak dobrać właściwą terapię, aby pomóc pacjentce powrócić do formy sprzed ciąży?

Jak zaplanować terapię rozejścia spojenia łonowego

Fizjoterapia ma szerokie zastosowanie we wszystkich działach medycyny. Coraz większą popularnością cieszy się zwłaszcza w położnictwie i ginekologii. Kobiety świadome swojego ciała i jego fizjologii coraz chętniej korzystają z opieki fizjoterapeuty w przygotowaniu do ciąży, w łagodzeniu dolegliwości z nią związanych czy w powrocie do pełnej sprawności po porodzie. Rozejście spojenia łonowego jest jedną z sytuacji, w której poszukiwanie rozwiązań fizjoterapeutycznych stanowi podstawę terapii.

Miednica homo sapiens jest ukształtowana tak, aby oprócz utrzymania statyki spionizowanego tułowia, możliwe było przejście przez nią potomstwa w czasie porodu. Trzy kości (dwie symetryczne kości miedniczne i nieparzysta kość krzyżowa) łączą się za pomocą trzech stawów (stawy krzyżowo-biodrowe i spojenie łonowe), tworząc obręcz miedniczną. Spojenie łonowe jest połączeniem kości miednicznych w ich przedniej części. Jest to staw z minimalnym zakresem ruchomości. Jednak w ciąży rosnący poziom relaksyny, a także zwiększanie wchłaniania wody przez tkanki miękkie okolicy spojenia sprawiają, że zachodzi w tym stawie ślizg oraz ruch oddalania się kości łonowych od siebie.

Spojenie łonowe jest z natury stawem odpornym na dyslokacje. Od przodu zabezpiecza je bowiem silne więzadło przednie. Jest ono zbudowane z gęsto utkanych włókien ukośnych i poprzecznych mięśni skośnych brzucha, mięśnia prostego i piramidowego, a także mięśni smukłego i przywodziciela długiego. Pasma tych mięśni krzyżują się od przodu spojenia, tworząc niemal w całości włókniste więzadło. Oprócz tego spojenie łonowe zabezpieczone jest od tyłu przez więzadło tylne spojenia łonowego, od góry i dołu przez więzadło łonowe górne i dolne a od strony przyśrodkowej przez więzadło międzykostne.

Innym ważnym zadaniem obręczy barkowej jest transmisja sił przechodzących między kręgosłupem a kończynami dolnymi. Ciężar tułowia przechodzący przez kręg L5 rozkłada się równomiernie na oba stawy krzyżowo-biodrowe i panewki stawów biodrowych.

Z drugiej strony siły reakcji podłoża transmitowane są przez głowy kości udowych w kierunku panewek. Część tych sił przenoszona jest również przez gałęzie kości łonowych w kierunku spojenia, gdzie w normalnych warunkach równoważą je przeciwnie skierowane siły reakcji powierzchni stawowych. Podczas ruchów asymetrycznych, czyli obciążenia jednej kończyny dolnej (chód), kość biodrowa po stronie obciążanej zostaje uniesiona, natomiast po drugiej stronie ulega ona obniżeniu. W związku z tym na spojenie działa siła ścinająca. Zdrowy staw nie dopuszcza to takiego ruchu, natomiast w przypadku rozejścia spojenia każdy kontakt kończyny z podłożem wywołuje dużą komponentę bólową. Poza tym przy dyslokacji spojenia inaczej pracują również pozostałe kości i stawy obręczy miednicznej. Kości biodrowe oddalają się, a mniej stabilne stawy krzyżowo-biodrowe destabilizują kość krzyżową w kierunku przednim. Podstawą odporności mechanicznej miednicy jest więc zachowana właściwa funkcja wszystkich jej elementów. Każde lokalne zaburzenie wpływa na jej całościową pracę.

Rozejście można zaobserwować na różnych etapach ciąży i okresu okołoporodowego.

W ciąży może dojść do dyslokacji z powodu urazu, zmian zapalnych, wrodzonej wiotkości stawowej i wielu innych. Czas okołoporodowy wiąże się z dużym działaniem hormonów rozluźniających stawy miednicy, natomiast podczas porodu przyczyną rozejścia może być dysproporcja między główką dziecka a kanałem rodnym lub poród instrumentalny. Urazy spojenia łonowego zdarzają się często u sportowców, którzy dużo kopią, a więc w piłce nożnej, sportach walki itp.

Badanie pacjenta

Skuteczność działań zawsze zależy od zebrania potrzebnych informacji i dobrze przeprowadzonego badania fizykalnego. Wywiad rozpoczyna się od pytania dotyczącego głównego problemu pacjenta z jego punktu widzenia, a także jego celu. Następnie na karcie ciała należy zaznaczyć i krótko opisać dolegliwości pacjenta. Objawy powinieneś ponumerować i określić stosunki między nimi, tzn., czy zależą od siebie. Zobrazowanie dolegliwości pozwala na szersze spojrzenie na pacjenta. Lokalizacja symptomów i określenie głównego problemu dają możliwość wysnucia pierwszych hipotez na temat obszaru czy struktur odpowiedzialnych za dolegliwości.

Dalej uzyskaj informacje o tym, jakie występują symptomy w ciągu dnia i nocy oraz o historii objawów (ich początku, czy podjęto już próby terapii). Na koniec zapytaj o ogólny stan zdrowia, przyjmowane leki, a także o czerwone i żółte flagi.

W przypadku rozejścia spojenia łonowego z badania subiektywnego uzyskaj informacje o czynnikach ryzyka występujących u danego pacjenta, czy początek objawów był nagły, związany z urazem, czy objawy na karcie ciała mogą sugerować podrażnienie układu nerwowego, czy ból ma charakter bardziej mechaniczny, czy występują cechy zapalne.

Czynniki ryzyka:

  • ciężka/stojąca praca;

  • słaba działanie mięśni stabilizujących (głębokich);

  • duży przyrost masy ciała w ciąży;

  • słabe mięśnie dna miednicy;

  • niektóre abberacje relaksyny;

  • duża dysproporcja między głową dziecka a kanałem rodnym;

  • poród zabiegowy.

Objawy:

  • bolesność lokalna okolicy spojenia;

  • dyskomfort lub ból podczas chodzenia i przy próbach zmiany pozycji w łóżku;

  • ból podczas wchodzenia po schodach;

  • możliwość promieniowania bólu do kości krzyżowej i bioder;

  • ból podbrzusza;

  • dyskomfort podczas oddawania moczu.

W związku z charakterystyką objawów wyklucz udział innych struktur, np. podrażnienie korzeni nerwowych, przepuklinę pachwinową czy uszkodzenia przywodzicieli stawu biodrowego. Dyslokacje zróżnicuj również z zapaleniem spojenia lub złamaniem w obrębie miednicy.

Zebranie dobrego wywiadu wymaga zarówno cierpliwości i wnikliwości, jak i krytycznego podejścia. Jednak na podstawie tych informacji nakreślisz plan badania fizykalnego, w którym będziesz mógł potwierdzić postawione hipotezy dotyczące problemu pacjenta.

Badanie fizykalne

Na początku ocenie poddajesz ogólną postawę, kształt krzywizn kręgosłupa, osie nóg, stan mięśni, skóry, występowanie cech stanu zapalnego itd. Każdą asymetrię skoryguj i sprawdź, czy ma to wpływ na objawy pacjenta.

Postawa kobiety ciężarnej zmienia się znacznie, zwłaszcza pod koniec ciąży. Spojenie łonowe zostaje jeszcze bardziej obciążone przez zwiększone przodopochylenie miednicy. Nieprawidłowe pozycje dotyczą nie tylko stania, lecz także siedzenia czy aktywności dnia codziennego.

Nieprawidłowe ustawienie miednicy świadczy o braku odpowiedniej pracy mięśni ją stabilizujących.

Następnie ocenie poddaj wydolność kręgosłupa i sprawność lokomocyjną, czyli przeprowadź test chodu.

Przykłady testów specjalnych, które możesz wykorzystać w ocenie wydolności spojenia łonowego, to test stania na jednej nodze, test ruchomości spojenia łonowego czy test spacerowy.

Test stania na jednej nodze

W pozycji stojącej pacjent unosi jedną kończynę dolną przez zgięcie jej w stawie biodrowym i kolanowym. Przy asymetrycznym obciążeniu występuje ból w okolicy spojenia łonowego oraz dodatni objaw Trendelenburga.

Test ruchomości spojenia łonowego

Pacjent w pozycji leżenia tyłem. Badający jedną ręką chwyta nogę pacjenta wyprostowana w stawie kolanowym. Palec środkowy drugiej ręki układa na spojeniu łonowym, a palce serdeczny i wskazujący na gałęziach kości łonowych. Następnie wykonuje ruchy kończyną dolną pacjenta z zaryglowanym stawem kolanowym w wyproście. Wyczuwalny ruch w okolicy spojenia świadczy o jego destabilizacji.

Test spacerowy

Pacjent w leżeniu tyłem, naprzemiennie unosi kończyny dolne nad podłoże. Badający palcami wskazującymi palpuje prawą i lewą dolną gałąź kości łonowych i wyczuwa ich zachowanie. Jeśli podczas ruchu uniesienia nogi kość łonowa po tej samej stronie nie uniesie się lub uniesie się kość łonowa strony przeciwnej świadczy to o dysfunkcji więzadłowej.

Praca z pacjentem

Krok 1

Problem rozejścia dotyczy głównie kobiet w ciąży i okresie poporodowym. Terapia w tej sytuacji powinna uwzględniać zmiany hormonalne, zmiany postawy ciała, a także w okresie przedporodowym masę płodu uciskającego na kości miednicy. Dlatego pierwsze zalecenia dla pacjenta to oszczędzający tryb życia. Czasami wymagany jest reżim łóżkowy. Jeżeli dolegliwości bólowe są znacznie nasilone i utrudniają stanie oraz chodzenie, warto rozważyć użycie pasa na rozejście spojenia łonowego. Stanowi on zewnętrzną stabilizację, wykonując kompresję na obręcz miedniczną. Pas nie stanowi terapii samej w sobie, ale często ułatwia lub umożliwia wykonywanie czynności dnia codziennego w sposób bezbolesny.

Inną formą zabezpieczenia może być użycie kinesiology tapingu. Plaster naklejony na spojeniu, techniką więzadłową z rozciągnięciem ok 75%, końce bez napięcia w stronę kolców biodrowych.

Terapia manualna jest kolejną metodą pracy, którą można wykonywać nawet u pacjentów w stanie ostrym. Uwzględnij jednak stan pacjenta, przeprowadź wnikliwe badanie i odpowiednio dobierz techniki terapii, ich natężenie oraz szybkość wykonywania. W stanie ostrym techniki wykonuj wolno i w stopniu I lub II. Wybierz kierunek najmniej bolesny i z największą amplitudą ruchu. Pracuj tak, aby pacjent nie odczuwał bólu. Na spojeniu łonowym możesz pracować bezpośrednio, wykonując technikę anterior-posterior (centralnie/unilateralnie) czy ruch wzdłużny kaudalny, a także pośrednio, np. przez pracę na stawach krzyżowo-biodrowych (Maitland Concept).

Poza samą terapią na staw, możesz również opracować tkanki miękkie wokół bólowego regionu. Dobrze skutkuje masaż poprzeczny spojenia łonowego i mięśni brzucha, a także inne formy rozluźniania mięśniowo-powięziowego.

Podczas reżimu łóżkowego włącz ćwiczenia w obrębie łóżka. Zapobiegnie to konsekwencjom akinezy.

Krok 2

Główną formą terapii jest oczywiście przywrócenie mięśniowej stabilizacji miednicy i właściwej anatomii spojenia łonowego. Ciąża zmienia biomechanikę ciała kobiety. Wpływa na zwiększenie krzywizn kręgosłupa, zmianę osi kończyn dolnych, złe ustawienie głowy, barków i miednicy. Niestety z zakończeniem ciąży zmiany te nie cofają się tak łatwo, zwłaszcza przy nieprawidłowym noszeniu dziecka.

Dużą uwagę należy przykładać do nauki przyjmowania poprawnej postawy ciała w statyce i ruchu. Mięśnie głębokie wymagają systematycznego bodźcowania, pobudzania do działania. Pracę należy zacząć od małych kroków, umiejętności utrzymania lokalnych korekcji i stopniowo przechodzić do postawy całego ciała.

Co powinien robić fizjoterapeuta:

  • wzmocnienie mięśni pośladkowych;

  • wzmocnienie mięśni brzucha;

  • wzmocnienie mięśni przywodzicieli;

  • poprawa pracy mięśni dna miednicy;

  • rozluźnienie i przywrócenie dobrej pracy przepony;

  • nauka prawidłowego oddechu.

Czego powinien unikać fizjoterapeuta:

  • rozciągania mięśni przywodzicieli;

  • ćwiczeń ze zbyt dużym obciążeniem;

  • ćwiczeń odwodzących kończyny dolne.

Przykłady ćwiczeń


Zdjęcie 1. Ćwiczenie wzmacniające mięśnie pośladkowe: na wydechu unosimy miednicę, wykonując najpierw jej tyłopochylenie; na końcu ruchu napinamy mocno pośladki


Zdjęcie 2. Ćwiczenie wzmacniające mięśnie dna miednicy: wykonując tyłopochylenie miednicy połączone z wydechem aktywujemy mięsień poprzeczny brzucha i unosimy MDM w skurczu do góry; należy pamiętać o całkowitym rozluźnieniu MDM po każdym skurczu


Zdjęcie 3. Ćwiczenie wzmacniające MDM: chodzenie na guzach kulszowych


Zdjęcie 4. Ćwiczenie wzmacniające mięśnie pośladkowy wielki i średni, ze względu na trudność ćwiczenia wykonujemy je na późniejszym etapie rehabilitacji


Zdjęcie 5. Ćwiczenie przywracające prawidłowy tor oddechowy, rozluźniające przeponę, można je wykonywać także w pozycji leżącej: pacjentka oddycha torem dolno-żebrowym, oporując w trakcie wdechu na taśmę; można zastosować długi, pogłębiony wydech w celu lepszej aktywacji mięśnia poprzecznego

Wykonuj z pacjentem ćwiczenia do granicy bólu i do objawów zmęczenia.

Zalecenia dla pacjenta:

  • spanie w koszuli i pościeli satynowej, co ułatwi zmianę pozycji w łóżku;

  • unikanie długotrwałego stania i siedzenia;

  • unikanie przysiadów i kucania;

  • unikanie noszenia ciężarów;

  • leżenie na boku z poduszką między kolanami;

  • unikanie siadania na niskich siedziskach;

  • zaciskanie piłki umieszczonej między kolanami podczas wstawania;

  • chodzenie bokiem, zwłaszcza po schodach.

Fizjoterapia w ciąży i okresie okołoporodowym jest ważnym aspektem nie tylko w powrocie kobiet do sprawności sprzed ciąży, lecz także pomagającym przetrwać ten trudny czas, łagodząc wiele dolegliwości z nim związanych, jak na przykład rozejście spojenia łonowego. Dobrze przeprowadzona i ukierunkowana wielotorowo terapia prowadzi do pełnego wyleczenia, a także zmniejsza konieczność przyjmowania środków farmakologicznych. Wiele czynników ryzyka zależy od stylu życia i stanu organizmu sprzed ciąży, dlatego fizjoterapia mogłaby działać również jako profilaktyka tej i wielu innych dolegliwości charakterystycznych dla tego okresu.

Czytaj więcej na temat bólu spojenia łonowego w ciąży>>

Autor: Judyta Piskorz

Aktualnie przeglądasz

Kwiecień 2020 - Nr 5 (40)
Fizjoterapia funkcjonalna nr 40 4FO0040

Opinie czytelników

wiper-pixel