5 wpisów w dokumentacji medycznej, które nic nie znaczą

Wśród najczęściej spotykanych przeze mnie nic nieznaczących wpisów można wymienić:

„poinformowano pacjenta o wskazaniach do zabiegu i jego ryzyku” – zgodnie z przepisami pacjentowi należy udzielić informacji o wskazaniach do zabiegu i jego ryzyku, jednak ta informacja musi być konkretna, tj. wskazywać, jakie pacjent ma wskazanie do danego zabiegu i jakie ryzyko wiąże się z przeprowadzeniem tego zabiegu. Jeżeli w dokumentacji medycznej nie ma wymienionego konkretnego wskazania i konkretnych ryzyk zabiegu, to trudno będzie udowodnić, że takie informacje były udzielane (czasem jest to możliwe, jednakże zawsze bardzo trudne);

Zyskaj darmowy dostęp do portalu serwiszoz.pl. Gwarantujemy, że znajdziesz na nim odpowiedzi na nurtujące Cię pytania! Nic za to nie zapłacisz. Zarejestruj się. To zajmie tylko 15 sekund!>>

„operację wykonano w sposób typowy” – taki opis na protokole operacyjnym nic nam nie mówi. Czy operację wykonano typowo dla danego lekarza, ośrodka czy regionu? Czy biegły ze Szczecina będzie wiedział, jak wygląda typowe wykonanie operacji w Rzeszowie? Czy jest tylko jeden typowy sposób wykonywania danej operacji? Tego typu pytania pojawiają się zawsze przy takich wpisach. Należy pamiętać, że opis operacji powinien krok po kroku wskazywać, co zrobiono;

„pacjent mnie obrażał” – niekiedy, szczególnie w dokumentacji lub raportach z SOR i NPL można spotkać takie wpisy. Niestety w praktyce jest to za subiektywny wpis, żeby stwierdzić, że rzeczywiście doszło do obrażania lub werbalnej agresji wobec lekarza. Z tego powodu należy konkretnie napisać co pacjent mówił, najlepiej posługując się cytatami (np. pacjent po odmowie przepisania leku w obecności pielęgniarki ZZ powiedział, że jestem cyt. „młodą pindą”, „niedouczonym konowałem” – tu ważne jest, żebyśmy zacytowali pełny wyraz obraźliwy, którego użył pacjent);

„leki należy przyjmować zgodnie z zaleceniami” – taki wpis ma znaczenie wtedy, gdy są wskazane zalecenia dotyczące przyjmowania leków. Tym samym w dokumentacji medycznej powinno się wpisywać zalecone dawkowanie, nawet jeżeli pacjentowi wydano osobną kartkę z dawkowaniem;

„zalecono ograniczenie aktywności fizycznej w okresie pooperacyjnym” – w kartach informacyjnych leczenia szpitalnego bardzo często formułuje się zalecenia dla pacjenta, które nic nie znaczą. Na podstawie cytowanego wpisu nie wiadomo, na czym konkretnie polegają ograniczenia aktywności fizycznej pacjenta i przez jaki czas mają trwać. Należy zawsze konkretnie wskazać czas ich trwania i czego pacjent ma unikać (np. „przez dwa tygodnie po zabiegu należy unikać dźwigania rzeczy powyżej 2 kg, ćwiczeń fizycznych, biegania, spacerów (powyżej 10 minut), kąpieli w wannie, basenie, otwartych zbiornikach”).

Podsumowując, za każdym z tych wpisów kryje się sprawa sądowa, której można było uniknąć precyzyjniej opisując pewne zagadnienia. Pamiętajmy, że – jak mawiają Amerykanie – physician protects his practice with his pen.